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Lo strabismo è una malattia relativamente comune, riguarda, infatti, il 4% della popolazione.  Si tratta di una condizione in cui gli occhi non sono allineati e ciò impedisce una corretta percezione delle immagini provenienti dal mondo esterno.

È importante che gli occhi siano paralleli per consentire una corretta visione binoculare, ossia la simultanea percezione delle informazioni visive che vengono inviate contemporaneamente al cervello, per essere interpretate ed elaborate in un'unica immagine.

Lo strabismo impedisce che in ciascun occhio l’immagine dell’oggetto osservato cada su punti retinici corrispondenti, determinando diverse condizioni visive/sensoriali in relazione all’epoca di insorgenza:

  • soppressione dell’immagine proveniente dall’occhio deviato: nel bambino, il cervello attua un meccanismo di protezione dal fenomeno della visione doppia, ignorando l’immagine proveniente dall’occhio deviato;
  • corrispondenza retinica anomala: le immagini dell’oggetto osservato si formano in ciascun occhio su punti retinici molto vicini ma non corrispondenti, consentendo una grossolana visione binoculare. Tale condizione si viene a creare solo in caso di microstrabismo insorto durante l’infanzia;
  • visione doppia (diplopia): nell’adulto, il sistema sensoriale ha già completato il suo sviluppo, il cervello è quindi abituato a ricevere immagini dai due occhi e non riesce ad ignorare l’immagine proveniente dall’occhio deviato;
  • torcicollo oculare: il capo viene posizionato in modo innaturale, per permettere di mantenere il parallelismo oculare ed evitare così la visione doppia (diplopia). Questo fenomeno è tipico delle forme di strabismo paralitico o delle sindromi restrittive;
  • chiusura di un occhio: meccanismo di difesa attuato per eliminare la visione della seconda immagine, che accentua la confusione visiva quando ci si trova in condizioni ambientali sfavorevoli, ad esempio, in presenza di un’ eccessiva illuminazione ambientale (sole o luce intensa) oppure durante la lettura.

 

Cause dello strabismo

Lo strabismo può essere definito primitivo (congenito o legato a difetti visivi elevati mono o bilaterali) o secondario, in relazione al fatto che sia indipendente o dipendente da altre patologie. Lo strabismo secondario può essere dovuto a:

  • traumi
  • patologie neurologiche (tumori cerebrali, malattie demielinizzanti, vasculopatie cerebrali, etc.)
  • dismetabolismi (diabete, distiroidismo, etc.)

Lo strabismo può essere presente in numerose sindromi e nei casi di prematurità.

 

Quali sono i tipi di strabismo?

Uno strabismo può essere sempre presente (tropia), saltuario o latente (foria).

La classificazione dello strabismo tiene anche conto del modo in cui deviano gli occhi:

 

strabismo convergente o ESOTROPIA: quando uno o entrambi gli occhi deviano verso il naso;

 strabismo-convergente-def 

 

strabismo divergente o EXOTROPIA: quando uno o entrambi gli occhi divergono verso l’esterno;

  strabismo-divergente-def

 

strabismo verticale (IPO o IPERTROPIA): quando un occhio è deviato verso il basso (IPO) o verso l’alto (IPER) rispetto all’altro occhio;

 strabismo-verticale-def

 

Strabismo torsionale: quando un occhio è ruotato verso l’interno o verso l’esterno.

 

Gli strabismi convergenti si distinguono ulteriormente in:

esotropia totalmente o parzialmente accomodativa (migliora con la correzione ottica) 

 esotropia def

esotropia-2 def 

esotropia non accomodativa (non migliora con la correzione ottica) 

 

Accanto alle forme classiche di strabismo (strabismo concomitante), esistono le forme caratterizzate da una limitazione dei movimenti del bulbo oculare, dovute sia a problemi meccanici che, a volte, ad un deficit neuromuscolare (strabismo incomitante).

Tra gli strabismi incomitanti (lo strabismo varia di ampiezza nelle diverse posizioni di sguardo), si possono identificare:

strabismi paralitici dovuti a paralisi dei nervi o ad ischemia dei centri oculomotori, responsabili dell’innervazione della muscolatura oculare estrinseca;

  • sindrome di Duane e Sindrome di Brown;
  • oftalmopatia distiroidea.

Tra gli strabismi paralitici, quelli coinvolgenti i muscoli obliqui sono i più frequenti e quelli che beneficiano maggiormente di una chirurgia muscolare. Il torcicollo oculare, specialmente in caso di paresi del muscolo grande obliquo, rappresenta un ottimo elemento di compenso, a tal punto da “nascondere” l’evidenza dello strabismo, mentre, i sintomi di confusione e, spesso, diplopia disturbano il paziente.

 

Sintomi

Nella maggior parte degli strabismi che insorgono durante l’infanzia, non si segnalano sintomi particolari, in quanto il sistema sensoriale è in grado di sopprimere l’immagine proveniente dall’occhio deviato, evitando la visione doppia.

Solo in alcuni casi di strabismo divergente o di strabismo manifesto/latente, sono possibili sintomi quali la stanchezza visiva (astenopia) o la visione doppia (diplopia).

La diplopia (visione doppia) è il sintomo per eccellenza dello strabismo dell’adulto o, meglio, dello strabismo insorto dopo il consolidamento della visione binoculare, nei casi di:

  • scompenso di strabismo pre-esistente, per indebolimento dei meccanismi fusionali indispensabili per l’equilibrio oculomotorio-sensoriale;
  • disordini neurologici, metabolici, vascolari (diabete, distiroidismi, ipertensione arteriosa, ischemia cerebrale, etc.);
  • traumi.

 

 

Diagnosi

La diagnosi dello strabismo si avvale della visita ortottica, che permette di valutare lo stato oculomotorio-sensoriale.

Solitamente, la misurazione dell’angolo di strabismo avviene tramite il metodo del cover test (metodo dell’occlusione) e l’utilizzo di stecche prismatiche. Il cover test consente di valutare meglio gli strabismi manifesti (sempre presenti), ma anche latenti (che si manifestano in determinate circostanze) e la tipologia (convergente, divergente, verticale o torsionale). Il cover test mediante l’utilizzo di una stecca di prismi, che viene fatta scorrere davanti agli occhi, serve a misurare l’ampiezza dello strabismo, che equivale al potere del prisma che annulla il movimento di rifissazione dell’occhio deviato.

In caso di diplopia, tramite la prova prismi è possibile identificare la terapia ottimale, che può essere di tipo ottico oppure chirurgica. Le lenti prismatiche deviano il percorso dei raggi luminosi e, in base all’ampiezza della deviazione oculare, favoriscono virtualmente l’allineamento oculare. Il successo della terapia prismatica avviene qualora l’angolo di strabismo sia piccolo e la correzione prismatica sia ben tollerata. Solitamente, è consigliato un periodo di prova con prismi (press-on) applicati sulle lente dell’occhiale del paziente prima di incorporare il prisma nella lente correttiva.

Nei casi di fallimento della terapia prismatica, la scelta terapeutica è la chirurgia sulla muscolatura oculare, che si prefigge di migliorare il parallelismo oculare per eliminare la diplopia e consentire una qualche forma di collaborazione fra i due occhi.

In tal caso la prova prismi, che consiste nell’anteporre una serie di lenti davanti agli occhi del paziente per neutralizzare l’angolo di strabismo, induce artificiosamente il miglior parallelismo oculare che consente una visione binoculare singola, simulando il risultato post-operatorio.

Le lenti prismatiche possono essere utilizzate nella valutazione pre-operatoria del nistagmo con“blocco” delle scosse (diminuzione della frequenza e dell’ampiezza dei movimenti oscillatori) in torcicollo (posizione anomala del capo - PAC), nei casi in cui sia prevista una chirurgia sulla muscolatura oculare per migliorare la posizione del capo.

La prova prismi, nel nistagmo compensato da PAC, viene effettuata applicando su una montatura di prova delle lenti prismatiche di diverso valore con la base omonima (orientata dallo stesso lato per ciascun occhio) opposta alla direzione della posizione di torcicollo.

In questa situazione “artificiale”, si assiste al miglioramento della posizione del capo del paziente nel momento in cui viene invitato a osservare dei particolari. Avvalorata dalla prova prismi, la chirurgia sui muscoli extraoculari mira a trasferire la miglior posizione di blocco del nistagmo in una posizione più confortevole, possibilmente primaria (sguardo diritto avanti a sé).

Il nistagmo, quindi, non scompare, permanendo nelle posizioni periferiche di sguardo, ma si aiuta il paziente a “guardare” senza vizi di postura, mantenendo il parallelismo oculare, la visione binoculare, il campo visivo.

Accanto al cover test e alla prova prismi, l’attenta analisi della motilità oculare nelle nove posizioni di sguardo, la valutazione della convergenza e i test sensoriali consentono di stabilire il corretto programma operatorio.

Nel caso di strabismi incomitanti e di diplopia utile, è l’esecuzione dello schermo di Hess.

Lo schermo di Hess valuta le alterazioni della motilità oculare, riportando su di un grafico la funzionalità dei muscoli degli occhi nelle varie posizioni di sguardo.

Il paziente deve sovrapporre a delle strisce luminose, proiettate in diverse posizioni nello spazio, un’altra striscia luminosa che interseca la prima, posizionata tramite una torcia. Il test viene eseguito utilizzando dei particolari occhiali, detti anaglifici (lente di colore rossa/lente di colore verde), sfruttando il principio della confusione visiva.

Le risposte del paziente sono riportate su di un grafico, che permette di valutare la funzione di ciascun muscolo oculare. In questo modo, è possibile monitorare nel tempo le deviazioni oculari.

Utile, specialmente nel caso di sindromi restrittive, di strabismi in pazienti miopi elevati e di traumi, è la diagnostica per immagini, soprattutto la tomografia assiale computerizzata (TAC) e la risonanza magnetica nucleare (RMN).

La TAC e la risonanza magnetica nucleare, anche con il supporto delle sezioni coronali, permettono di valutare il decorso dei muscoli extraoculari, la loro inserzione e le caratteristiche morfologiche. Tutte queste informazioni, fornite dalla TAC, consentono al chirurgo dello strabismo di perfezionare il programma operatorio.

 

Terapia

La terapia dello strabismo è finalizzata, per prima cosa, al recupero visivo e funzionale di entrambi gli occhi, successivamente sarà mirata al riallineamento degli stessi.

E’ importante identificare la presenza di difetti visivi tramite un’accurata refrazione (sempre la cicloplegia in età pediatrica) e prescrivere l’opportuna correzione con gli occhiali. Infatti, in alcuni casi, i difetti visivi possono essere la causa dello strabismo. La miopia, generalmente, può essere il motivo di uno strabismo divergente e, quando raggiunge valori elevati di strabismo convergente ad ampio angolo o in caso di anisometropia, anche di strabismo verticale. La correzione della miopia con gli occhiali può consentire un miglioramento del parallelismo oculare in caso di strabismo divergente, o aumentare uno strabismo convergente. Uno strabismo convergente può essere correlato a ipermetropia (esotropia parzialmente o totalmente accomodativa); in tal caso, la correzione dell’ipermetropia con gli occhiali può migliorare il parallelismo oculare o, al contrario, accentuare uno strabismo divergente. La giusta correzione del difetto visivo consente, nei casi di strabismo totalmente accomodativo, non solo di migliorare l’acuità visiva, ma anche il parallelismo degli occhi, evitando le spiacevoli conseguenze del mancato sviluppo o della perdita della visione binoculare.

In età pediatrica, in caso di ambliopia (occhio pigro), verrà instaurato il trattamento più opportuno per raggiungere un’isoacuità visiva (stessa acuità visiva per ciascun occhio).

Nel paziente adulto che presenta diplopia, la terapia dello strabismo può essere di tipo ottico, avvalendosi dell’utilizzo dei prismi. I prismi sono particolari mezzi ottici in grado di deviare il percorso della luce. Il prisma, incorporato in una lente tradizionale, può migliorare i sintomi di confusione visiva e/o diplopia e indurre miglioramenti posturali in caso di torcicollo oculare o in presenza di alcune forme di strabismo (di piccola entità).

Qualora la terapia ottica, nei casi di strabismo parzialmente accomodativo, o la terapia prismatica non permettano un buon risultato funzionale, soprattutto nei casi in cui l’angolo di strabismo è ampio, la scelta terapeutica è la chirurgia sulla muscolatura oculare. La chirurgia dello strabismo si prefigge di migliorare il parallelismo oculare e il campo visivo, eliminare la diplopia e consentire una qualche forma di collaborazione fra i due occhi.

Lo studio della motilità oculare e della sensorialità, assieme alla prova prismi, consente di simulare il risultato funzionale e di valutare se esistono tutti i criteri di inclusione alla chirurgia dello strabismo.

La chirurgia dello strabismo consiste nel modificare l’inserzione, la forza contrattile, la lunghezza o il decorso dei muscoli oculari per poter indurre il miglior parallelismo oculare.

Nei casi di torcicollo oculare secondario a paresi dei muscoli ciclo-verticali, la chirurgia mira a riportare un equilibrio delle forze muscolari, indebolendo il muscolo antagonista al muscolo paretico e, possibilmente, rinforzando lo stesso, con conseguente miglioramento del campo visivo e della visione binoculare.

Nei casi di nistagmo, la chirurgia sui muscoli oculari estrinseci mira a portare l’area di visione, in cui le oscillazioni involontarie degli occhi sono meno presenti o assenti, in una posizione più confortevole di sguardo (possibilmente posizione primaria), favorendo una fissazione più stabile.

L’intervento non è invasivo, poiché i muscoli sono delle strutture “esterne” al bulbo oculare, pertanto, le strutture responsabili della visione non vengono alterate.

E’ importante sottolineare come la chirurgia dello strabismo miri prima ad un risultato funzionale (quindi al raggiungimento di una qualche forma di visione binoculare o all’ eliminazione della diplopia-confusione visiva), con ovvie implicazioni estetiche.