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La collaborazione tra Pediatra e Oculista è importante soprattutto nell’identificazione precoce di patologie oculari, che possono essere la causa di compromissione irreversibile della funzione visiva. In questo trova una giusta collocazione l’attività di screening visivo, che può essere effettuata dallo stesso Pediatra nel proprio studio avvalendosi di mezzi semplici da usare e poco costosi.

L’obiettivo di uno screening visivo è sospettare, non diagnosticare, soprattutto quando parliamo di ambliopia (“occhio pigro”).

L’ambliopia è una condizione relativamente diffusa, asintomatica, curabile se diagnosticata precocemente: “condizione clinica in cui l’osservatore non vede nulla e il paziente vede molto poco” (Von Graefe).

L’ambliopia si può classificare in base alla causa:

  • ambliopia strabica
  • ambliopia refrattiva
  • ambliopia organica o da deprivazione

 

Da un punto di vista epidemiologico, l’ambliopia organica (dovuta ad una malattia e/o malformazione oculare) ha una bassa incidenza (retinoblastoma 1:20000, glaucoma congenito 1:10000, cataratta congenita 1:5000), mentre l’ambliopia dovuta a strabismo 4:100 e l’ambliopia dovuta ad un difetto visivo 1.5-5:100.

Pertanto si può dire che l’incidenza dell’ambliopia è di 1.5-5:100.

 

Cosa può fare il Pediatra?

 

Anamnesi: familiarità (difetti visivi elevati, strabismo…) e fattori di rischio (rosolia, toxoplasmosi, patologie neuroftalmologiche e prematurità che rappresenta una delle cause più importanti). I bambini nati prematuri dovrebbero essere seguiti fino all’età scolare perché a rischio di ambliopia, strabismo e difetti refrattivi.

 

Esame obiettivo

 

Leucocoria: riflesso pupillare biancastro (retinoblastoma, cataratta congenita, vitreo primitivo iperplastico, ossia anomalia di sviluppo oculare, malattia di Coats, anomalia vascolare retinica che può causare un distacco essudativo retinico).

 

Strabismo: non solo primitivo, ma anche secondario a patologie neurologiche.

 

Nistagmo: problema oculare, ma anche neuroftalmologico (atrofia ottica, albinismo, disfunzione dei coni). In genere è indicativo di scarsa acuità visiva.

 

Asimmetria orbitaria: sospetto di ambliopia grave con conseguente ridotto sviluppo anatomico oculare.

 

Bulbo e diametro oculare di dimensioni maggiori: sospetto glaucoma, tanto più se si associano fotofobia, lacrimazione e blefarospasmo.

 

Anomalie della reattività pupillare: un diametro pupillare più ampio alla luce che al buio è indicativo di patologia retinica. Una reattività pupillare asimmetrica è indice di sospetta patologia cerebrale compressiva.

 

Red Reflex: la validità attuale del test è soprattutto per sospettare la presenza di patologie oculari che alterano la trasparenza dei mezzi diottrici, come la cataratta congenita, il retinoblastoma o gravi patologie retiniche.

Più difficili da identificare sono le anisometropie (elevata differenza del difetto visivo fra i due occhi), ancora meno validi sono i tentativi di dare valori numerici ai differenti crescenti luminosi per stabilire il difetto visivo da correggere. Quindi, è possibile la diagnosi di difetti refrattivi, ma è necessaria la midriasi.

Il red reflex si esegue in ambiente poco illuminato, a distanza di 30-40 cm, osservando con l’oftalmoscopio il campo pupillare. L’esame è normale se il campo pupillare è uniformemente rosso, diventa sospetto o patologico se il campo pupillare si presenta con macchie scure o bianche. La difficoltà nell’eseguire tale test è dovuta a scarsa collaborazione, a una pupilla miotica o ad anomala posizione del capo o degli occhi.

 

Test di Hirshberg: valutazione dei riflessi luminosi corneali. E’ il più utile e semplice test per il riconoscimento di uno strabismo. L’esaminatore si pone di fronte al paziente e proietta una sorgente luminosa sugli occhi del paziente. Il riscontro di una asimmetria dei riflessi rispetto al limbus (margine cornea-congiuntiva) segnala la presenza di uno strabismo.

 

Valutazione Acuità visiva: è il primo e più significativo passo nella valutazione funzionale. Si esegue con una tabella (ottotipo), che presenta dei simboli di dimensioni via via decrescenti. Questi simboli possono rappresentare immagini familiari al mondo infantile (gatto, casa, bambino, etc.) oppure, per i bambini un po’ più grandi, si può usare la “E” di Albini o i test per appaiamento.

Importante la posizione diritta della testa rispetto al busto: il bambino può spiare in adduzione.

Quando si misura l’acuità visiva di un bambino ambliope, occorre tener presente il fenomeno dell’affollamento (“crowding phenomenon”), che consiste nella maggior difficoltà a riconoscere simboli raggruppati piuttosto che separati.

 

Il cover test evoca la “saccade di rifissazione”, ossia il movimento che l’occhio deviato deve compiere per prendere a sua volta fissazione. Si usa come stimolo la luce o le figure poste all’attenzione del bambino a circa 50-60 cm. Coprendo alternativamente ciascun occhio, si osserva se l’occhio appena scoperto presenta un movimento di fissazione.

Se il bambino piange all’occlusione monolaterale si pone il sospetto di ambliopia; in presenza di strabismo, bisogna prestare attenzione alla forma non alternante.

 

Valutazione della stereopsi: il test non è in grado di differenziare uno strabismo manifesto-latente da un microstrabismo, nel quale vi può essere una stereopsi grossolana. Il test viene osservato alla distanza di 30-40 cm, la cartolina non deve essere mossa. Si possono ottenere risposte attendibili già intorno al 9° mese di vita: in questo caso, i bimbi fissano intensamente la cartolina, altrimenti guardano altrove.

 

In sintesi:

  • Anamnesi: fattori di rischio
  • Esame obiettivo: osservazione
  • Red reflex: opacità, dovute a malformazioni o malattie, in campo pupillare
  • Hirshberg test: anomalie della posizione degli occhi (strabismo)
  • Esame del visus: ambliopia
  • Cover test: strabismo
  • Stereotest di Lang: visione binoculare

 

Considerato che le tappe di sviluppo della funzione visiva (K.Wright) sono:

  • Allineamento oculare (1 mese)
  • Stereopsi (3-7 mesi)
  • Maturazione foveale (4-6 mesi)
  • Accomodazione (4 mesi)
  • Sensibilità al contrasto (7 mesi)

 

Lo screening visivo in età pediatrica:

  • 3 mesi: red reflex
  • 9 mesi red reflex e riflessi corneali (Hirschberg test)
  • 3 anni: acuità visiva, cover test, stereotest di Lang
  • 6 anni: acuità visiva